Le cancer du col utérin
-Le cancer du col utérin est le 2ème cancer de la femme dans le monde après celui du sein.
-C’est un cancer très fréquent dans les pays en voie de développement.
-Son incidence a largement diminué dans les pays développés grâce au dépistage cytologique des lésions intra-épithéliales précancéreuses(CIN)
On a donc une augmentation de la fréquence des cancer in situ et une diminution de celle du cancer du col (invasif).
Son étiologie principale est bien connue ( infection à HPV)
-La mortalité par cancer du col a également diminué , avec un taux de survie à 5 ans tous les stades confondus de 70%
-Le traitement comporte le plus souvent l'association chirurgie radiothérapie voire radio-chimiothérapie dans les grosses tumeurs.
Age moyen de découverte selon le stade:
- Carcinome in situ(CIS): 30 à 35ans (exceptionnel avant 25ans)
- Carcinome invasif :50 à 55ans (incidnce maximale à 40ans)
Facteurs du risques:
Le principale facteur du risque du cancer du col est l’infection à HPV de haut risque (Human Papilloma Virus) surtout HPV 16 et 18 qui sont considérés comme des agents oncogènes. L'aboutissement est la constitution d’une dysplasie , d’un carcinome in situ puis d’un cancer invasif.
- Les autres facteurs du risque agissent surtout comme cofacteur et favorisent l’action de l’agent infectieux , ils sont principalement liés au comportement sexuel:
1. Premiers rapports sexuels précoce (risque×2 si age <17ans du à l’immaturité cellulaire )
2. Partenaires sexuels multiples ( risque proportionnel au nombre des partenaires …pas du cancel du col chez la vierge)
3. Multiparité(>5 grossesses par traumatismes cervicaux) et premiere grossess à terme précoce
4. Le Tabac (risque×3): du a l’accumulation des toxique au niveau de la glaire cervicale qui affaibli les défenses immunitaires du col et favorise l’infection et la cancérisation
5. Les autres MST( virus herpétique :HSV2 ….) qui agit surtout comme un cofacteur
6. Le déficit immunitaire : séropositivité à HIV, greffes rénales , TRT immunosuppresseur (CTC au long cours …) par diminution des défenses au niveau cervical.
7. Population défavorisé dont l’accès au soin n’est pas toujours aisé par conséquence absence de dépistage+++
8. La contraception oestroprogestatif : surtout dans les KC glandulaires.
type histologique:
Il s’agit donc de tumeurs épithéliales de type épidermoïde le plus souvent (développement vers l’exocol) ou un adénocarcinome (développement vers l’endocol) beaucoup plus rare.
Dépistage:
Le cancer du col a l'avantage d’etre précédé pendant des années de lésions précancéreuses ou intra-épithéliale , et d’etre accecible au dépistage par la réalisation d'un frottis cervico-vaginal.
Résultats du FCV:
§ les résultats du FCV sont exprimés par:
A. La classification du PAPANICOLAOU:(Classification ancienne )
§ Classe1: frottis normal
- Classe 2 : frottis inflammatoire
- Classe3: frottis suspect
- Classe 4: présence de quelque cellules malignes
- Classe 5: présence de plusieurs cellules malignes(frottis pathologique).
Classification selon le système BETHESDA 2001:
1. NORMAL:
Absence de lésions malpighiennes intra-épithéliales ou de signes de malignité
2. ANORMAL:
La colposcopie:
assuer le diagnostic par la realistation des biopsies
Diagnostic:
A. Les circonstance de découverte:
a) Métrorragie faite de sang rouge peu abondantes indolores capricieuse souvent provoquée(lors des rapport sexuel) ou spontanée ( forme très évoluée).
b) Leucorrhées: pertes mucopuruletes fétide et striée du sang( par infection locale)
c) Lors d’un examen systématique: dépistage par FCV et TV fait découvrir CIS ou carcinome micro-invasif
d) Signes d’envahissement locales: signes urinaires( hématurie. Anurie) signes rectaux(épreintes..)
e) Métastase (rarement)
Le pronostic:
§ Il dépend du:
→stade clinique
→l’état ganglionnaire: une atteinte ganglionnaire divise par 3 les chances de guérison .
→le volume tumoral: T>4cm de mauvais pronostic
§ Survie à 5ans :
Stade 0 (CIS) et Ia1 :100 %
Stade Ia2 : 95 %
Stade Ib:80% (si N+ : 40%)
Stade IIa:80 % (si N+ : < à 30%).
Stade IIb:60 % (si N+ : < à 30%).
Stade III:30 %
Stade IV:8 %
-Les récidives sont essentiellement locorégionales.
Les formes cliniques :
§ Cancer de l’endocol: les adénocarcinomes
§ -Cancer sur col restant
§ -Cancer du col associé à la grossesse : problème de bilan d’extension, de pronostic et de traitement
Traitement:
I. LES MÉTHODES:
- Les techniques chirurgicale:
→ La conisation: est l‘ablation d’une partie du col (prélever un cône cervical) , elle peut être effectuée au bistouri froid, au LASER et le plus souvent à l‘anse diathermique.
→Trachélectomie: amputation du col dans sa totalité
→L’hystérectomie totale (simple et élargie ) : avec ou sans conservation des annexes.
→La colpohystérectomie élargie avec annexectomie bilatérale et lymphadénectomie : elle peut être réalisée par voie abdominale ( c’est l’intervention de WERTHEIM) , ou par voie vaginale ( c’est l’intervention de SHAUTA), il s’agit de l’ablation de l’utérus avec son col et d’une collerette vaginale, les paramètres , les annexes ainsi qu’un curage ganglionnaire iliaque externe et primitive.
→Les pelvictomies ( exentération pelvienne): antérieure emportant avec l’utérus la vessie et postérieures étendues au rectum, voire totale
· La radiothérapie externe: Consiste à une irradiation pelvienne au Cobalt 60, la dose tumoricide étant 50à60 gray.
· La curithérapie: Irradiation cervicale interstitielle par le radium ou le césieum grâce à la mise en place d’un coloplast pendant 6à8 jours . Elle permet de stériliser la tumeur mais pas les ganglions pelviens.
· La chimiothérapie: Cancer surtout évolués avec des métastase extra pelviennes ou une récidive locorégionale qui ne sont pas candidats pour la radiothérapie ou à une chirurgie pelvienne. : les cytotoxiques: cisplastine , Gemzer
Survaillance:
Clinique :
examen général ( pulmonaire ,abdominal , urinaire et les aires ganglionnaires ).
Examen gynécologique par spéculum TV, TR, FCV, tous les 3 mois pendant la première année , tous les 6 mois la 2 années suivantes puis tous les ans.
-Paraclinique : échographie rénale , UIV , RX pulmonaire , dosage des marqueurs tumoraux SCC (marqueur) tous les 6 mois pdt 3 ans ; autres selon les signes d’appels.
Prévention:
Primaire:
Préservatif
Vaccin anti HPV: Gardasil®
Secondaire:
§ Dépistage :FCV+++
§ Le traitement des lésions précancéreuse
conclusion:
§ Le cancer du col est fréquent , il occupe la 2eme place dans le monde ; il s’agit surtout d’un carcinome épidermoide , d’une évolution longtemps locorégionale; intérêt de dépister les lésion précancéreuse par le FCV et en les traitant , on fait la prévention secondaire du cancer invasif; l’envahissement ganglionnaires et des lésions de l'arbre urinaire dominent le pronostic et donc la survie et les échecs sont possible ( récidive pelvienne).
§ Une surveillance régulière doit être respectée ainsi ne pas négliger la prise en charge psychologique de la patiente