Myasthénie
• maladie auto-immune : liée à un blocage des récepteurs de la plaque motrice par des AC anti-récepteurs de l’acétylcholine ou d’autres types d’anticorps (bloc post synaptique)
• la responsabilité du thymus est importante :
• les récepteurs de l’acétylcholine des cellules myoïdes du thymus entraîneraient la stimulation d’anticorps contre les récepteurs de la jonction neuromusculaire ;
• le thymus serait une source de LT helper stimulant la production de ces anticorps par les lymphocytes B
• Elle atteint surtout des adultes entre 20 et 30 ans
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• souvent difficile et longtemps méconnu: (maladie déroutante)
• Fatigabilité ou phénomène myasthénique: déficit moteur variable dans le temps qui :
• apparaît ou augmente à l’effort
• augmente en fin de journée
• se corrige au repos
• peut se manifester dans les muscles directement mis en action au cours de l’effort ou à distance d’eux
• Ce déficit moteur est sélectif : il prédomine pour certains muscles
1. Muscles oculaires et palpébraux
q Ptosis :
• unilatéral au début, peut se bilatéraliser par la suite
• il reste habituellement asymétrique.
• Parfois à bascule
q Diplopie, le plus souvent intermittente.
q Ptosis et diplopie sont augmentés par la fatigue, la lumière, la fixation d’un objet.
q La musculature pupillaire est indemne.
2. Muscles d’innervation bulbaire
q Troubles de la déglutition, de la phonation et de la mastication.
• La voix : s’éteint progressivement, devient nasonnée puis inintelligible.
• Troubles de la mastication: apparaissent au cours des repas, le sujet se trouvant parfois dans l’obligation de soutenir sa mâchoire inférieure avec sa main.
• Troubles de la déglutition: rejet des liquides par le nez pouvant sérieusement entraver l’alimentation.
• Une parésie faciale: faciès atone avec une amimie
q Fatigabilité des muscles cervicaux:
• chute de la tête en avant
• douleurs cervicales liées à un phénomène de contracture.
3. Autres muscles
q Muscles des membres : l’atteinte prédomine sur les muscles proximaux, plutôt de la ceinture scapulaire.
q Muscles axiaux : extenseurs du tronc avec camptocormie (antéflexion progressive du tronc), muscles abdominaux. Difficulté à monter escaliers, démarche dandinante.
4. Muscles respiratoires : risque de décompensation rapide : GRAVITE +++
DIAGNOSTIC PARACLINIQUE
1. Recherche des AC
q Anticorps anti-récepteurs de l’acétylcholine (anti-RAC) :
• 80 % positif : myasthénie généralisée et chez 50 % de ceux avec myasthénie oculaire
• pas de corrélation entre le taux d’anticorps et la gravité de la maladie
• le taux peut fluctuer en fonction de l’évolutivité de la maladie chez un même sujet
• le taux est très élevé dans les thymomes malins
• les formes sans anticorps anti-RAC détectés peuvent être liées à d’autres types d’anticorps (anti-MuSK) ou être une forme dites « séronégatives ».
q Anticorps anti-MuSK (protéine tyrosine kinase du récepteur) : 40 % environ des formes sans anticorps anti-RAC.
q Formes séronégatives : pas d’anti-RAC et pas d’anti-MuSK.
2. Recherche de décrément en ENMG
q Décrément : diminution de l’amplitude du potentiel évoqué musculaire (≥ 10 %) lors des stimulations répétées du nerf.
q Il apparaît pour des fréquences basses de stimulation (le plus souvent à 3 c/s) et pour la 4e stimulation
q La sensibilité dépend du territoire où on le recherche : plus sensible dans les territoires cliniquement atteints comme un muscle proximal (trapèze) ou facial.
q La sensibilité diagnostique ne dépasse pas 50 à 75 %.
3. Test thérapeutique aux anticholinestérasiques
q À pratiquer en hospitalisation seulement, par crainte d’une crise cholinergique
q Administration de néostigmine (Prostigmine®) : 1 à 2 amp. par voie SC de Prostigmine®, éventuellement associée à 0,5 mg d’atropine pour éviter les effets secondaires intestinaux et une bradycardie.
La régression ou la disparition des signes neurologiques si elle est franche et rapide (délai d’action inférieur à 30 minutes) à un grand intérêt diagnostique
4. Imagerie
q Le scanner ou l’IRM thoracique explore la loge thymique à la recherche d’un thymome, bénin ou malin, ou d’un thymus hyperplasique résiduel.
TRAITEMENT
1. Traitement symptomatique
• Les anticholinestérasiques: prolongent l’action de l’acétylcholine au niveau de la membrane post synaptique par blocage réversible de l’acétylcholinestérase : Pyridostigmine (Mestinon®) ambenonium (Mytelase®)
• Posologie à augmenter progressivement jusqu’à la dose optimale (efficacité versus effets secondaires).
• Durée d’action: brève (4 à 5 heures), nécessitant des prises répétées dans la journée.
• Risque d’une crise cholinergique avec surdosage :
ü effets muscariniques (hypersécrétion bronchique, intestinale, salivaire et sudorale)
ü effets nicotiniques (fasciculations, crampes musculaires).
2. Traitements de fond
• Corticothérapie à doses lentement progressives.
• Immunosuppresseur : azathioprine (Imurel®) surtout, mycophénolate mofétil (Cellcept®).
• Thymectomie : effet bénéfique sur l’évolutivité de la maladie, en particulier chez le sujet jeune de moins de 40 ans porteur d’une hyperplasie thymique ; également indiquée en cas de thymome.
3. Traitements des poussées évolutives
• Immunoglobulines polyvalentes IV: 0,4 g/kg par jour pendant 5 jours
• Echanges plasmatiques (efficacité équivalente).
4. Autres
• Tout patient doit porter sur lui une carte de myasthénie et la liste des principaux médicaments interdits
• La grossesse est possible sous anticholinestérasiques ; des poussées de la maladie sont possibles dans le postpartum.